【患者安全】从案例里学习，从错误里吸取

《医疗机构者安全和个案分析》译文序

鸡年伊始，正是《医疗机构者安全和个案分析》定稿之时，心存欣慰。

在决定前提英文翻译本书之前，我们在思考，鉴于在此之前名医中风联系长期以来，英文翻译这样一本书，重要性有心？医疗机构行业内众多值得赞许的治病救人、救死扶伤的事与愿违个案，前提还所需花上意志力去英文翻译和重温这些“揭疮疤”和让人不喜悦的断断续续？于是我们英文翻译制作团队在每一个引言中的选取一个个案每一次朗读分析讨论，之后大家恰当显然此事应以做，此书应以译。从个案中的自学，从偏差中的利用，将毒害翻倍最高，正是医疗机构者安全和历史文化的精髓！

于是，断断续续了9个月底的时间，在本书每一位译文的字斟句酌下，在译文与审校者每一次的对话中的，在主编的辛勤努力下，本书终于呈现在大家马上。衷心感谢制作团队中的每一位成员的辛勤付出！同时，特别感谢个案中的的医疗机构者及其遗属，感谢电影版者及各位供稿人，感谢所有为本书做到贡献的机构及个人,得益于他们的无私奉献，一个个生动的迥然不同个案才之后呈现给了读者。

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本书中的的个案来自美国、哥伦比亚、英美、南非、法国、南非等国，均为迥然不同的单纯个案，均以在住院全过程中的曾蒙受毒害的医疗机构者及其遗属为第一人称概述。这正因如此是一本极好的医疗机构者安全和个案分析教材，它巧妙地结合了护士的框架潜能与必定心，将名医中风融入，真切。

阿图·葛文德曾说过，“人类的偏差主要分为两类：一类是‘幼稚之错’，一类是‘狂妄之错’。 ‘幼稚之错’是我们因无法掌握合理的常识而所作所为的偏差，‘狂妄之错’则是我们因无法合理使用所掌握的合理常识而所作所为的偏差。”

朗读本书此后，你可能会会越来越加似乎地认识到名医疗卫生的精细开放性和易错开放性；也可能会会发现，这些个案可能会就在我们心里，可能会并不鲜见，但却让人心痛。每两组个案，都有其侧重，容我略举一二。

个案1亲身经历了15岁少年斯图尔特·布莱克伊斯的爱情故事，他因不微小的“先天开放性膨大肩”重新考虑了外科手术护理手术。4天后，该医疗机构者死于未被识别的“巨大小肠呼吸道缝合”出血。

个案5亲身经历了一一剖宫产后的阿米莉亚再次孕期时考虑了顺产，但临产后却遭遇护士无视的不幸断断续续。在其住院治疗求治的断断续续等待中的，阿米莉亚子宫破裂大出血，她痛失胎盘，不幸致死。

个案9亲身经历了退休飞行副领队比尔·弗朗西斯因腿部软组织肉瘤而重新考虑手术后，却感染了艰难梭菌并于术后第8天死于胃肠道大出血的爱情故事。

个案12亲身经历了经受严重慢开放性背痛的米克和美·戈兹-马克斯·韦伯对自身顽固开放性呕吐寻求究竟的断断续续，以及其对因特网上非循证医疗机构方案对医疗机构者的误所致使医疗机构者蒙受非常大绝望的指责及其设法其他医疗机构者躲过不必要绝望佚名的努力。

个案18亲身经历了艾迪及其胎盘双双死亡的爱情故事，验尸是药剂师偏差地将胃肠养分管与静脉中的心静脉连接，所致肠内养分液流经了中的央静脉，而这一切却基于子系统偏差。

个案22亲身经历了南希·贝克到名医务人员重新考虑膝关节置换术的断断续续，她在其遗属设法下避免了手术偏差，却在术后大概24全程内因不够监护的PCA服药诱发引发了排尿抑制，蒙受了再生脑损伤，遗属之后决定重新考虑医疗机构……

一个个个案，其实简单，却引人揪心！

朗读这些个案时，你可能会可能会会惊愕于名医疗卫生经济制度的脆弱开放性，可能会可能会会惊讶于某些本可避免的血案没想到如此理所当然地引发，可能会可能会会恼怒于医疗机构的不连续开放性、连续开放性和滞后开放性，可能会还可能会会曾说护士间、名医中风间的对话作废开放性，可能会愤怒于医疗机构全过程中的昧在断定和操控上所作所为的下级偏差……

朗读这些个案时，你可能会还可能会会惊愕于名医中风间信息的二阶，可能会惊讶于名医中风和解对同一血案各执一词的冲突，可能会可能会会反思名医疗卫生环境，反思名医中风间相互信任的源头，可能会可能会会反思名医中风联系，只不过怎样的名医中风联系才能顺应以时代发展的新世代，适应以开放性自觉精细的名医疗卫生环境？是主动—被动型,是指导工作—合作型？还是协力参与型？

换个角度，想象自己就是当事人，你或许能体可能会会到第一被害者（受到毒害的医疗机构者及其遗属）的无奈、冷漠、内疚、不甘与悲愤，或许能体可能会会到第二被害者（个案中的的名良方当事人）的无奈、冷漠、委屈、与伤心。当然，你或许也能体可能会会到其他无以名状的思绪……

诚然，名医疗卫生不具太多连续开放性，这样的血案是名医中风和解都不愿认出的。但是，通过这些个案的自学，我们可以做些努力，我们可以难免改变。

英文翻译本书的期望是让越来越多的人，尤其是政策制定者、名医疗卫生行业公共机构、教育工作者、名医疗卫生辅导实践者，让大家都从个案中的知晓那些在住院全过程中的受到毒害的医疗机构者及其遗属的意见、表示同意和思绪，体可能会会他们的心情，探讨名医疗卫生辅导子系统及医疗机构教育子系统中的现存的或潜在的问题，从偏差中的自学，从而增添安全和历史文化，设法医疗机构人员构建医疗机构者安全和框架潜能，促进名医疗卫生环境安全和。总之，从仿照到整合再到改进，之后使子系统变得越来越加安全和。同时，希望这些个案能让越来越多的医疗机构者及遗属越来越钦佩地知晓名医疗卫生经济制度的精细开放性，知晓自己在医疗机构者安全和中的的举足轻重发挥作用，从而必需主动参与确保自身安全和，之后才能名医、护、中风合力，有利于地避免名医疗卫生保健子系统内本可避免的十分相似毒害。

拥有丰富的名医学常识和超群的医疗机构辅导潜能，前提确实成就一名出众的护士？本书将给你最难的究竟！

古人云，“过也，人皆见之；越来越也，人皆仰之。”

聆听中风方的笑声，绝非名医界安全和之如山。

从个案思一个系统，从环节识子系统，从偏差中的自学，安全和历史文化之精髓也。

让我们协力希望一个越来越加安全和的、无法毒害的名医疗卫生经济制度！

因本书个案较多，各个领域时间跨度较小，且来自不同历史文化及名医疗卫生制度背景，故英文翻译难度较小。虽然译文努力求精，精心澄清，仍难免存在疏漏，恳请广大读者批评指正。

李跃荣 赵庆华 肖明王朝

2017年2月底1日