静脉支架堵塞：该如何顺利「通管」？

穿孔失去机能中超过 40% 时有发生于穿孔溢出，而穿孔败血症性溢出是 PICC 非计划拔管的主要诱因之一。

近日，我科时有发生 1 例 PICC 穿孔败血症性溢出，经处理过程后，穿孔于是又通，现将经过介绍如下。

个案分享：PICC 堵管怎么办？

病人，女，51 岁，拟「宫颈癌术后」于 2016 年 12 月末 5 日病倒。病倒时造就 PICC 穿孔一根，徙管时除此以外为 11 月末 30 日，敷贴单独处有一细菌感染。

12 月末 7 日予换药一次，水胶体紫色贴单独。

12 月末 12 日 9:30 于是又次更改敷贴，闻破损皮肤已愈合。

12 月末 13 日 8:30，责任外科医生准备为病人开刀，经检验提醒到体外穿孔部分可闻返血。闻下左图：

外科医生查阅传染病性，前一日的动脉用药包括硫普罗宁、昂丹司琼、奥美拉唑、、肌苷、参麦，而在前后有 0.9% 氯化钠切除液施打。于是又查阅凝血机能统计数据，D-二聚体为 481ng/mL（参考仅限于：0-278），其他项目均在上述情况下仅限于。

于是外科医生用 10 mL 容器换用药水里后返换，穿孔内返血连续不断被返换入容器内，闻下左图，但轻轻注入用药水里有阻力（告诫：忌使劲推注，有时有发生穿孔撕裂及将穿孔内积血注入的似乎）。

责任外科医生统计数据主管医师，为进除动脉败血症，传染病性予行心肌 B 超。

放疗所闻：双外侧上肢动脉接合处上述情况下，内未闻微小栓子返声。 PICC 管指尖段可闻条状强返声区，仅限于约 29*0.9 mm。考虑穿孔内败血症溢出。

接着，请心肌外科时会诊，劝告先予极低小分子用药 0.4 mL q12 h 皮射抗凝病人，然后用容器高热返换，不劝告溶栓。

11:30 遵传染病性予极低小分子用药皮射。

15:00 于是又次用容器较快返换穿孔内的返血。刚开始体外穿孔部分的返血连续不断，更改了 6 个容器后返血顺畅，闻下左图。

然后用用药水里封管，开刀前检验，穿孔内无返血，经 PICC 穿孔开刀，最快水银速达 120 水银/分钟。

顺利完于是又加「通管」，但仍然给笔者留下疑问，为什么时会时有发生穿孔内返血？时有发生这种上述情况，选择抗凝还是溶栓？

个案探讨：时有发生堵管 我们如何应对？

难题一：为什么时会时有发生穿孔内返血？

才留徙 12 天的 PICC 穿孔时有发生溢出（前一天施打时水银速还上述情况下），到底是什么诱因加剧了体液反流？

经明了病人无腹痛咳痰，午夜睡觉时处平卧位，肢体未受压。进一步告知病人确实有其他异常活动，病人返想起午夜八点左右因细菌感染难于，以前使劲进细菌感染。这样，总算找到了诱因：细菌感染使劲致腹腔内担忧减高加剧体液反流。

难题二：败血症性溢出，抗凝还是溶栓？

PICC 穿孔时有发生败血症性溢出，该如何处理过程？是溶栓还是抗凝？笔者在 10 年之前以前用胍趋化因子溶栓疏通过穿孔，但之后一直未于是又用过。虽然无法记录数据，但至少这 5 年未提醒到 PICC 穿孔内返血现象。本来计划尝试常用溶栓剂，但常用溶栓剂不必要有传染病性。请心肌外科医生时会诊后，不劝告常用溶栓剂，劝告用容器较快返换。左图 6。为从穿孔内返换的积血。从换出的容器内看，未闻微小的血凝块。

穿孔败血症性溢出知多少

PICC 穿孔溢出诱因有败血症性溢出和非败血症溢出两类。败血症性溢出可通过溶栓病人于是又通道管，非败血症性溢出一般由于用药配伍禁忌用药沉积所致，不太可能于是又通穿孔，所以更要提醒以防。

败血症性溢出的表现

部分或全部返换或注入难于；部分或全部溢出，伴有瘙痒、水肿和/或动脉扩张，提示需行显像定期检查确认有无穿孔腔外的血凝（溃疡）；开刀泵短时除此以外冷却带走；溢出可以突然时有发生，也似乎是短时除此以外加重。

败血症性溢出的诱因

1. 动脉心肌粘液烧伤。

2. 穿孔末侧右边不合理、穿孔异位加剧败血症。

3. 穿孔安全及不负责任，冲洗穿孔不合理；

4. 产妇高凝状况（该病人是妇产科恶性）。

5. 腹腔内担忧减高，如腹痛、尿毒症等腹腔内担忧减大致体液反流。

告诫：体液返流至穿孔内体液凝固加剧穿孔溢出，常闻于放血外侧手臂短距离，放血外侧肢体过度受压或凸起，肢体放血部位伸长电磁场减加，口水、腹痛、细菌感染使劲致腹腔担忧减高造于是又加了。因此，继续做好病人及家属的宣教尤为重要，放血外侧手臂防止短距离；睡眠时防止压迫放血肢体等。更改黏性不及时加剧体液返流可溢出穿孔；开刀过程中应加强巡察仔细观察，及时更改黏性；常用开刀泵、切除泵应设带走，保证黏性短时除此以外施打。

穿孔溢出的传染病

1. 根据病情必需选择模棱两可的动脉放血徙管（如必需长期常用拐杖的产妇另加常用开刀大港或头动脉徙管）；

2. 选择适宜的 PICC 穿孔，如三向瓣膜的设计穿孔有助于传染病体液返流管腔内（但个案中的病人常用的也是三向瓣膜的设计穿孔）；

3. 徙管后常规继续做 X 线胸片定期检查，考虑到穿孔尖侧右边合理；

备注：PICC 徙管尖侧理想右边是上腔动脉下 1/3 段，以临近上腔动脉与右心房的连接处为最佳，在此右边穿孔与心肌壁于是又加直角状况，且可以顺瘀血在心肌内而自由漂浮，则穿孔阻塞的风险降极低。

4. 无法禁忌证的产妇可传染病性常用华法林等对乙酰氨基酚药；

5. 避开放血时动脉粘液的烧伤；

6. 选用合理的冲封管新技术及合理的冲管振幅（冲管除此以外隔时除此以外以保持穿孔顺畅为必要，可以 24 h、12 h 或 8 h 冲管一次）；

7. 提醒用药除此以外配伍禁忌，施打两瓶药液相互除此以外要用生理水里冲管；

8. 如果提醒到开刀水银速减慢，可用 75% 乙醇 2 mL 注入穿孔内，停留 20-30 min 后换出至闻返血弃去，赶紧用 20 mL 生理水里冲管，可以为了让清除穿孔内沉积的脂肪乳；

9. 施打脂肪乳剂要定时冲管；

10. 定期批示胸片，考虑到确实时有发生穿孔易位；

11. 避开似乎加剧腹腔内担忧减加的活动。

穿孔溢出的处理过程

1. 定期检查穿孔确实打折，产妇确实模棱两可，确认穿孔尖侧右边合理。

2. 用 10 mL 容器较快返换，换出血凝块，不必用恐怖主义推注，以免穿孔撕裂造于是又加了穿孔性栓塞。

3. 根据溢出程度进行处理过程：

不实质上溢出：速度减慢的前期，及时用生理水里振荡器的设计冲管；振荡器冲管无法缓解，用 5000U/mL 胍趋化因子，注入 1 mL，原有 30 min，返换后弃去，赶紧用 20 mL 以上生理水里振荡器冲管。

实质上溢出：表现为冲管阻力大，无法冲管，无法换到返血，施打难于。赶紧选用 5000U/mL 胍趋化因子三通高热于是又通。

4. 通过 B 超或心肌显像考虑到确实存在穿孔易位、穿孔烧伤、穿孔外的心肌溢出（败血症或赖氨酸鞘形于是又加）等，以考虑到紧接著处理过程。

5. 利用高热切除新技术冲洗新技术使穿孔于是又通。

6. 穿孔于是又通失败时拔管或重新徙管。

7. 、甲苯可分别用于酸性或碱物加剧的穿孔内半溢出或溢出。

穿孔溶栓高热于是又通新技术

三通分别连接穿孔、20 mL 浮容器、装有胍趋化因子容器，开通浮容器与穿孔连接路中（此时胍趋化因子容器侧停止），返换后停止该路中，使穿孔内形于是又加高热，开放三通使胍趋化因子容器与穿孔相异，胍趋化因子进入穿孔内，原有 0.5-1 h 后用 20 mL 浮容器返换顺畅，于是又用 20 mL 生理水里振荡器冲管。

如果返换不畅，于是又重复以上步骤数次直至于是又通，如果不能溶栓于是又通，多为非败血症性溢出，可考虑拔管。

引文：钟华荪，李柳英.《动脉开刀病人护理学》. 人民军医出版社.

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编辑： 郑梦桔